서류발급안내

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의무기록사본발급안내

1. 의무기록 사본신청
1층 원무과 제증명창구

의무기록사본 발급 구비서류
  • 환자 본인이 신청할 경우
    신청인 구비서류
    환자 본인 만 14세 이상 본인 신분증 (주민등록증, 운전면허증)
    ※ 만 14세 - 16세 (학생증, 청소년증, 여권, 재학증명서)
    만 13세 이하 본인 발급신청 제한
    ※ 만 10세 - 만 13세 본인의 정확한 의사표현가능 시 본인 발급신청 가능
  • 대리인 신청하는 경우
    신청인 구비서류
    친족 환자의 직계가족,
    배우자의 직계존속
    환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
    직계가족관계 확인 서류 (가족관계증명서)
    환자, 신청자 신분증 (사본 가능)
    형제, 자매
    (환자의 직계가족, 배우자의 직계존속 부재 시 발급신청 가능)
    대리인 친족 이외의 지정 대리인
    (재 위임 가능)
    환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
    환자가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
    환자, 신청자 신분증 (사본 가능)
  • 환자가 만 13세 이하
    미성년자인 경우
    신청인 구비서류
    직계가족 환자의 부모
    환자의 조부모
    환자의 법정대리인
    환자의 법정대리인(직계가족) 임을 확인할 수 있는 서류
    (가족관계증명서, 법원결정문 등)
    신청자 신분증
    대리인 법정대리인이 지정하는 대리인
    친인척, 보험회사, 지인 등
    (재 위임가능)
    환자의 법정대리인(직계가족) 임을 확인할 수 있는 서류
    법정대리인(직계가족) 신분증
    신청인신분증
    환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급 동의서
    환자의 법정대리인(직계가족)이 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
  • 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
    신청인 분류 구비서류
    공통 환자 의식불명 또는 중증질환, 부상 환자가 동의서 작성이 불가능한 사유를 확인할 수 있는진단서, 소견서
    환자사망 사망 확인 서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
    환자 행방불명 행방불명 사실을 확인할 수있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
    환자 의사무능력자 법원의 금치산 선고 결정문,성년후견인 결정문
    친족 환자의직계가족,
    배우자의 직계존속
    상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
    신청자 신분증
    대리인(재 위임가능) 상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
    직계가족관계 확인서류
    직계가족(법정대리인)이 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서 및 위임장
    신청자 신분증
    직계가족 부재
    (형제,자매 발급신청)
    형제,자매 상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
    형제,자매 관계 확인서류
    신청자 신분증
    대리인(재 위임가능) 상기 동의 불가에 해당하는 확인 서류
    형제, 자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급동의서
    형제, 자매가 자필 서명한 진료기록 사본발급위임장
    신청자 신분증

    ※ 관련근거 : 의료법 시행 규칙 제13조의 3 제3항

    <구비서류 준비 시 유의사항>
    • - 신분증은 국가기관이 발행한 본인의 사진, 인적사항이 기재된 신분증을 말함.
      (주민등록증, 여권, 운전면허증, 장애인증, 복지카드, 외국인등록증 등)
    • - 환자와의 관계확인 서류는 환자본인 또는 신청자 기준으로 발급받아야 하며, 관계가 반드시 명시되어야 함(건강보험증불가)
    • - 동의서, 위임장 작성 시 환자 본인이 직접 작성, 자필서명 (도장, 지장 발급불가)
    • - 동의서, 위임장 양식은 보건복지부 지정 양식으로 병원 홈페이지, 인터넷 검색 등으로 양식 출력 후 작성.
    • - 모든 구비서류는 최근 3개월만 유효함.
    • - 환자(직계가족)이 지정한 대리인이 재위임(복위임) 시 반드시 환자(직계가족)의 동의 필요
  • 사본발급용 동의서 및 위임장 다운로드